.: Trung Tam Chinh Hinh va Phuc Hoi Chuc Nang Tre Tan Tat Van Dong :.

Phan Đức Minh Mẫn

Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình

Mục đích:

Trong tai nạn lao động và trong sinh hoạt chúng ta thường gặp nhiều vết thương đầu ngón.Trong giới hạn đề tài chúng tôi chỉ muốn trình bày một số hình thức tổn thương vùng búp ngón có hoặc không có kèm tổn thương xương đốt xa và nền móng. Những trường hợp tổn thương đơn thuần đầu ngón của vùng nền móng là chính sẽ không được đề cập trong trình bày này.

Cách xử trí trước đây chỉ đơn giản là khâu mỏm cụt. Trong tình hình hiện nay với điều kiện mức sống phát triễn , nhu cầu thẫm mỹ tăng cao, vấn đề tạo hình mỏm cụt được nhiều người quan tâm. Trong giới hạn đề tài này chúng tôi muốn giới thiệu vài kỹ thuật tạo hình nhằm giúp chức năng và thẫm mỹ tốt hơn đã được thực hiện tại trung tâm CTCH, cũng như muốn trao đổi vài kinh nghiệm về đề tài này.

Tổng quan

Đối với vết thương đầu ngón tay , chúng ta có thể chia thành hai nhóm chính. Nhóm 1:vết thương búp ngón chỉ những trường hợp mất da đơn thuần đầu ngón hoặc mất da vùng búp ngón, không tổn thương xương đồt xa. Nhóm 2: những vết thương đầu ngón lộ xương hoặc tổn thương xương đốt xa. Tuỳ theo từng nhóm và tình trạng cụ thể tổn thương móng , chúng ta sẽ có những chỉ định khâu kín mỏm cụt khác nhau (H1) , chỉ định này cũng đôi lúc có vài điểm khác nhau tuỳ trường phái.

Nhóm 1:Tuỳ theo tổn thương mà ta có thể khâu vết thương kín ngay thì đầu hoặc ghép da dầy ( split-thickness). Một quan điểm khác là để lành da tự nhiên bằng hình thức bảo tồn hoặc ,,, thay băng cho đến khi lành sẹo. Đa số các nghiên cứu đều nêu lên tính ưu trội của hình thức ghép da hoặc lành da tự nhiên này vì ít biến chứng về lâu dài như ,,, cảm nhận lạnh tốt tốt hơn, và trở lại công việc lao động nhanh hơn. Đối với trẻ em, hầu hết tác giả đều đề nghị nên để lành sẹo tự nhiên tốt hơn làm các thủ thuật đóng kín da khác.
Nhóm 2: Có nhiều kỹ thuật sử dụng cho tình huống này, như vạt da chéo ngón rất hay sử dụng hiện nay tại trung tâm CTCH, ghép da dày, vạt da trượt tại chổ như kỹ thuật V-Y theo kiểu Atasoy, Kutler( H2,3) hoặc trượt da đến như ,,,trượt vạt da mặt lòng ngón tay ( volar flap advancement) ( H.8), vạt da ô mô cái (H.7), vạt da diều bay, đảo da ngược dòng ( H.4), đảo da O’Brien ( H.9), đảo da trượt cùng ngón ( H.6) hoặc khác ngón , vạt da Hueston ( H.5)… Trên thế ,,,giới, các nghiên cứu về đề tài này cho một nhận định chung như sau:

Không có kỹ thuật nào tỏ ra vượt trội hoàn toàn về chức năng , thẫm mỹ và ít biến chứng hơn . Vấn đề chọn lựa kỹ thuật tuỳ thuộc nhiều vào nhận định có nên giữ chiều dài ngón hay không, nhu cầu về giác quan đầu ngón đối với bệnh nhân có cần thiết hay không và nhìn chung , tuỳ theo nhu cầu thực tế tổn thương của bệnh nhân, điều kiện kinh tế, nghề nghiệp, sức khoẻ hiện tại của bệnh nhân mà chọn lựa kỹ thuật phù hợp.

ác chỉ định kỹ thuật xử trí đóng kín mỏm cụt ( theo tài liệu Campbell''''''''s Operative Orthopaedics) H.2: Kỹ thuật Kutler V-Y

Có thể biến mỏm cụt lộ xương thành mỏm cụt không lộ xương bằng hình thức gặm ngắn bớt xương và lành sẹo thì hai.

Tổng kết các trường hợp đã được phẫu thuật trong cấp cứu và chương trình ban ngày tại BV.CTCH trong năm 2002, chúng tôi ghi nhận có 45 ngón tay trên 42 trường hợp bị tổn thương mất da hoặc đứt rời ngang đốt xa. Số liệu này chỉ diễn tả khoảng 1/3 số ca đến tại bệnh viện, vì số ca còn lại được xử trí như những ,,, ca tiểu phẫu gồm làm ngắn xương và khâu kín thì đầu hoặc làm những vạt da tại chổ đơn giản theo kiểu Atasoy… sẽ không được đề cập đến trong báo cáo này.

Trong tổng số các trường hợp nêu trên, có 13 ngón là tổn thương nhóm 1 ( chỉ tổn thương da không lộ xương) và 32 ngón tay thuộc nhóm 2 ( tổn thương có lộ xương). Trong đó 2/3 trường hợp được làm cấp cứu.

Hầu hết nguyên nhân là do tai nạn lao động hoặc tai nạn sinh hoạt như cắt nhầm vào tay. Phần lớn là người lớn chỉ ghi nhận có 2 trẻ em.

Ghi nhận về các kỹ thuật đã được áp dụng che mỏm cụt , gồm:

Trong các trường hợp trên, có vài ca phải làm nhiều kỹ thuật che mỏm cụt trên một bàn tay vì tổn thương trên nhiều ngón. Tổng cộng có 4 ca phải làm vạt da chéo ngón đa tầng và 1 ca vừa làm vạt da trượt mặt lòng ngón 2, vừa làm vạt da ô mô cái cho ngón 3.

Tất cả vạt da chéo ngón đều thành công không có ghi nhận phải làm lại, nhưng có một ca vạt da diều bay bị thất bại do có cuống ngược dòng và ngón tay tổn thương là cơ chế dập.

Trong báo cáo này không ghi nhận kết quả chức năng phục hồi lâu dài vì các trường hợp đều do nhiều bác sĩ thực hiện và bệnh nhân không trở lại để đánh giá khi vết thương ổn định.

Do tình hình chuyên khoa phẫu thuật bàn tay chưa hình thành rõ trong bệnh viện CTCH , do đó chúng ta còn quá nhiều trường hợp phải đóng kín mỏm cụt với hình thức làm ngắn xương. Phần lớn được vhe kín với hình thức vạt da chéo ngón. Những hình thức khác ít làm do do điều kiện kỹ thuật và kinh nghiệm cũng như thời gian và kinh tế của bệnh nhân đã hạn chế triễn khai các hình thức xoay che mõm cụt có tính chất kỹ thuật cao như vạt da diều bay hoặc trượt da mặt lòng ngón tay… Các vạt da tại chổ như Atasoy ít ghi nhận vì chủ yếu được sử dụng trong tiểu phẫu và không ghi nhận trong báo cáo này.

Tuy vạt da chéo ngón dễ thực hiện và mức độ thành công cao, nhưng đòi hỏi thời gian phục hồi khá lâu gồm hai đến ba tuần cho chờ cắt cuống và hai đến ba tuần để tập vật lý trị liệu. Một phiền toái khác là mức độ cảm giác sẽ giảm hơn so cới các hình thức trượt da hoặc xoay đảo da có thần kinh đính kèm. Do đó , trong trường hợp cần che phủ đầu mỏm cụt cho những người cần sử dụng cảm giác đầu ngón, vạt da này không còn thích ứng.

Vạt da trượt mặt lòng có ưu thế mang lại cảm giác, dễ thực hiện và ít phiền toái vì không cần bất động nghiêm ngặt như vạt da chéo ngón . Ít tốn thời gian nghỉ lao động và có tính thẫm mỹ tốt hơn. Tuy nhiên, hình thức này chỉ áp dụng cho các ngón 1 và 2 , còn những ngón khác không hiệu quả.

Việc chọn lựa vạt da chéo ngón có mặt thuận lợi là bệnh nhân có thể được mổ trong điều kiện tiểu phẫu, ít tốn kém và nhanh gọn, không đòi hỏi phải là một chuyên viên có nhiều kinh nghiệm. Hình thức này vẫn có giá trị nhiều trong điều kiện hiện nay khi chúng ta chưa có một khoa lâm sàng bàn tay để tập trung giải quyết các nhu cầu cao về thẫm mỹ hoặc chức năng nghề nghiệp.Tuy nhiên, việc đa dạng hoá các hình thức kỹ thuật sẽ là một hướng đi tốt để tiến hành xây dựng bệnh viện có kỹ thuật cao đáp ứng mọi nhu cầu của bệnh nhân cũng như góp phần nâng cao trình độ chuyên khoa hoá của bệnh viện CTCH.

Kỹ thuật khâu kín mỏm cụt đầu ngón tay tuy không là phẫu thuật lớn nhưng là một kỹ thuật tinh tế mang lại kết quả quan trọng cho chức năng bàn tay đối với từng đối tượng bệnh nhân khác nhau. Do đó cần đa dạng hoá các kỹ thuật để phù hợp với từng nhu cầu bệnh nhân trong tình hình phát triển hiện nay và nhu cầu phát triển chuyên khoa sâu tại bệnh viện.

H4. Đảo da ngược dòng cùng ngón H5. Vạt da Hueston
H6. Vạt da trượt có cuống cùng ngón

H7. Vaït da oâ moâ caùi

H8: Vạt Trượt mặt lòng ,,,che mỏm cụt theo Wesley Snow chỉ dùng cho N1 và N2.